懷化市醫(yī)療保障局

行政處罰決定書

 懷醫(yī)保處字〔2025〕第002號(hào)

 

當(dāng)事人（姓名或名稱）：湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院

主體資格證件名稱及號(hào)碼：社會(huì)統(tǒng)一信用代碼12431200448195053Q

住所或地址：懷化市錦溪南路144號(hào)

（單位）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：文某某

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<湖南省2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案>的通知》要求，省飛行檢查組于2024年9月26日至9月29日對(duì)湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院依法開展了“回頭看”及自查整改情況檢查。2024年10月10日，本局對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行了行政檢查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人存在23問題。

2024年10月21日，經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，對(duì)當(dāng)事人予以立案調(diào)查。

經(jīng)依法依規(guī)依程序立案調(diào)查，當(dāng)事人存在以下事實(shí)：

1.過度診療-血清β羥基丁酸測定。

2.分解收費(fèi)-B超常規(guī)檢查。

3.分解收費(fèi)-I級(jí)護(hù)理（特殊疾病護(hù)理含I級(jí)護(hù)理）。

4.分解收費(fèi)-收取臨床操作的螺旋CT引導(dǎo)項(xiàng)目費(fèi)用的同時(shí)收取螺旋CT檢查。

5.分解收費(fèi)-口腔護(hù)理（重癥監(jiān)護(hù)含口腔護(hù)理）。

6.分解收費(fèi)-吸痰護(hù)理（氣管切開護(hù)理、氣管插管護(hù)理含吸痰）。

7.分解收費(fèi)-心電監(jiān)測（持續(xù)有創(chuàng)性血壓監(jiān)測含心電）。

8.分解收費(fèi)-收取血?dú)夥治鐾瑫r(shí)收取血清碳酸氫鹽測定(血?dú)夥治龊釅A平衡分析)。

9.分解收費(fèi)-遙測心電監(jiān)測（持續(xù)有創(chuàng)性血壓監(jiān)測含心電）。

10.分解收費(fèi)-收取“經(jīng)皮超選擇性動(dòng)脈造影”費(fèi)用同時(shí)收取“經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影”費(fèi)用。

11.分解收費(fèi)-會(huì)陰沖洗（重癥監(jiān)護(hù)含會(huì)陰沖洗）。

12.分解收費(fèi)-壓瘡護(hù)理（重癥監(jiān)護(hù)含壓瘡護(hù)理）。

13.分解收費(fèi)-擦浴（重癥監(jiān)護(hù)含擦浴）。

14.分解收費(fèi)-椎管內(nèi)置管術(shù)（腰麻/腰硬聯(lián)合/椎管內(nèi)麻醉含椎管內(nèi)置管術(shù)）。

15.分解收費(fèi)-游離體摘除術(shù)（關(guān)節(jié)清理術(shù)含游離體摘除）。

16.分解收費(fèi)-血清游離三碘甲狀原氨酸(FT3)測定(化學(xué)發(fā)光法)，甲狀腺功能化學(xué)發(fā)光法檢查含F(xiàn)T3（化學(xué)發(fā)光法）。

17.分解收費(fèi)-血清游離甲狀腺素(FT4)測定(化學(xué)發(fā)光法)（甲狀腺功能化學(xué)發(fā)光法檢查含F(xiàn)T4(化學(xué)發(fā)光法)）。

18.分解收費(fèi)-輸尿管擴(kuò)張術(shù)（經(jīng)輸尿管鏡支架置入/輸尿管碎石取石含輸尿管擴(kuò)張術(shù)的操作步驟）。

19.分解收費(fèi)-血清促甲狀腺激素(TSH)測定(化學(xué)發(fā)光法)，甲狀腺功能化學(xué)發(fā)光法檢查含TSH(化學(xué)發(fā)光法)。

20.重復(fù)收費(fèi)-皮膚牽引術(shù)。

21.重復(fù)收費(fèi)-床位費(fèi)。

22.重復(fù)收費(fèi)-護(hù)理費(fèi)。

23.串換診療項(xiàng)目-經(jīng)皮選擇性靜脈置管術(shù)、經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈置管術(shù)（“體外膜肺（ECMO）安裝術(shù)”按照“經(jīng)皮選擇性靜脈置管術(shù)或經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈置管術(shù)”經(jīng)進(jìn)行串換診療項(xiàng)目收費(fèi)）。

當(dāng)事人未執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，以上23項(xiàng)是過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)行為。

上述事實(shí)，主要有以下證據(jù)證明：

證據(jù)一：當(dāng)事人《事業(yè)單位法人證書》復(fù)印件1份、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件1份、法定代表人身份證復(fù)印件1份，證明當(dāng)事人的主體資質(zhì)和法定代表人的相關(guān)情況。

證據(jù)二：當(dāng)事人法定代表人授權(quán)委托書1份，委托代理人的身份證復(fù)印件1份，證明當(dāng)事人的授權(quán)委托情況。

證據(jù)三：現(xiàn)場檢查筆錄2份、證明現(xiàn)場檢查情況。

證據(jù)四：湖南省醫(yī)療保障局飛行檢查報(bào)告、湖南省2024年飛行檢查問題清單匯總懷化市（湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院） ，證明當(dāng)事人過度診療-血清β羥基丁酸測定、分解收費(fèi)-心電監(jiān)測（持續(xù)有創(chuàng)性血壓監(jiān)測含心電）等的操作流程和收費(fèi)情況。

證據(jù)五：當(dāng)事人提供的HIS數(shù)據(jù)，證明當(dāng)事人過度診療-血清β羥基丁酸測定、分解收費(fèi)-心電監(jiān)測（持續(xù)有創(chuàng)性血壓監(jiān)測含心電）等項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)。 

證據(jù)六：詢問筆錄4份，證明當(dāng)事人過度診療-血清β羥基丁酸測定、分解收費(fèi)-心電監(jiān)測（持續(xù)有創(chuàng)性血壓監(jiān)測含心電）等項(xiàng)目費(fèi)用的陳述、申辯情況。

證據(jù)七：當(dāng)事人在懷化市醫(yī)保局結(jié)算的，出院日期在2022年1月1日至2023年12月31日期間的電子醫(yī)保數(shù)據(jù)（電子數(shù)據(jù)及文字說明）證明當(dāng)事人違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為造成醫(yī)保基金損失明細(xì)。

以上證據(jù)均經(jīng)當(dāng)事人、證據(jù)提供人確認(rèn)質(zhì)證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實(shí)性和關(guān)聯(lián)性，足以證明案件事實(shí)。

2025年1月16日，本局向當(dāng)事人送達(dá)《行政處罰事先告知書》（懷醫(yī)保罰告字〔2025〕第002號(hào)），告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實(shí)、理由、依據(jù)，并告知當(dāng)事人在規(guī)定期限內(nèi)依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利。當(dāng)事人通過陳述申辯筆錄反饋已無新的陳述、申辯內(nèi)容，也不需要舉行聽證。在法定期限內(nèi)，當(dāng)事人未行使陳述、申辯權(quán)，未要求舉行聽證。

本局認(rèn)為，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條第一款“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施”的規(guī)定，上述違法行為屬于重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查行為。經(jīng)計(jì)算，上述違法行為造成醫(yī)保基金損失共計(jì)757360.09元。

鑒于你（單位）積極配合違法行為查處，在行政處罰立案前主動(dòng)退還了醫(yī)保基金損失金額，及時(shí)改正了違法行為，屬于從輕情節(jié)。但你（單位）上述違法行為是既往飛行檢查發(fā)現(xiàn)指出和國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局下發(fā)問題清單要求自查整改的行為且整改不徹底，屬于從重情節(jié)。上述違法行為同時(shí)具有從重和從輕情節(jié)，經(jīng)綜合考慮違法行為性質(zhì)和主要情節(jié)，不作從輕、減輕和從重處罰，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（二）、（三）、（四）項(xiàng)，《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條，《國家醫(yī)療保障局規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條第五項(xiàng)，《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》裁量基準(zhǔn)第八條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第十條第（二）項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)對(duì)違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金24039.14元處1倍罰款，罰款金額為24039.14元；違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金64540.89元處1.5倍罰款，罰款金額為96811.33元；違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金668780.06元處2.0倍罰款，罰款金額為1337560.12元；罰款共計(jì)：1458410.59元。

請?jiān)诮拥奖咎幜P決定書之日起15日內(nèi)履行上述處罰決定將罰款繳到：

收款銀行：中國工商銀行懷化政通支行  

戶名：懷化市財(cái)政局非稅收入?yún)R繳結(jié)算戶

賬號(hào)： 1914010309024904664

逾期不繳納罰款的，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款，根據(jù)《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第五十四條的規(guī)定，經(jīng)催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

如對(duì)本決定不服，可以于收到本決定書之日起六十日內(nèi)向懷化市人民政府申請行政復(fù)議，也可以于六個(gè)月內(nèi)依法向懷化鐵路運(yùn)輸法院提起行政訴訟。申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執(zhí)行。

 

 

 

 

   懷化市醫(yī)療保障局

        2025年 1月 24日

 

 

 

 

 

（本文書一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份由本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷歸檔。）