為深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作和加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理的重要指示批示精神，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，切實維護醫(yī)保基金安全，按照《2023年懷化市醫(yī)保基金監(jiān)管交叉檢查工作方案》安排，在全市范圍內(nèi)組織7個市級飛行檢查小組，對市本級及13個縣市區(qū)共33家定點醫(yī)療機構(gòu)、15家藥店開展醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查。從檢查情況看，各定點醫(yī)藥機構(gòu)持續(xù)完善內(nèi)控制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合法合規(guī)合理使用醫(yī)保基金主體責(zé)任不斷壓緊壓實，取得一定成效。但在檢查中仍然發(fā)現(xiàn)一些違法違規(guī)問題，現(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：

一、總體情況

2023年度醫(yī)保基金監(jiān)管交叉檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，全市共抽查對33家定點醫(yī)療機構(gòu)、15家定點零售藥店，核查共發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題937個，涉及違規(guī)金額1913.96萬元，其中違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金1063.2066萬元，已全部追回，行政處罰31家，處罰金額696.7110萬元，處罰到位金額597.5680萬元。

二、檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)。現(xiàn)場檢查定點醫(yī)療機構(gòu)33家，對其中7家開通門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用門診統(tǒng)籌基金情況開展飛行檢查。從檢查情況看，醫(yī)保違法違規(guī)問題依然存在，主要是：重復(fù)收費、分解項目收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、套餐式檢查、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查超量開藥、超限制用藥、門診統(tǒng)籌超量開藥、門診統(tǒng)籌限制性范圍用藥等。

（二）定點零售藥店。現(xiàn)場檢查定點零售藥店14家，部分存在違規(guī)使用醫(yī)保基金等問題，主要是：門診處方管理不規(guī)范、特殊門診超醫(yī)保支付范圍限制報銷、“雙通道”管理藥品使用處方是非責(zé)任醫(yī)師簽名等。

三、整改落實情況

（一）迅速整改。各級醫(yī)保部門高度重視，根據(jù)檢查結(jié)果，針對不同問題，分層分類、依法依規(guī)給予相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)約談、責(zé)令整改、通報批評、暫停和解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理結(jié)果。各被檢定點醫(yī)藥機構(gòu)對此次檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題進行全面整改，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金管理使用安全。

（二）強化監(jiān)管。各級醫(yī)保部門以此次檢查為契機，切實強化醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任，舉一反三，督促醫(yī)療機構(gòu)對照問題清單開展自查自糾，并在轄區(qū)內(nèi)常態(tài)化開展日常監(jiān)管、重點檢查和專項整治，積極查處舉報投訴線索，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法行為，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。

（三）完善制度。根據(jù)交叉檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題，2023年11月14日，印發(fā)《懷化市醫(yī)療保障基金監(jiān)管交叉檢查工作制度（試行）》，進一步提升監(jiān)督檢查水平和案件核查能力；2024年1月16日，印發(fā)《懷化市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法監(jiān)督制度》，進一步加強和規(guī)范行政執(zhí)法監(jiān)督，促進嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療保障公正文明執(zhí)法。

附件：2023年全市醫(yī)保基金監(jiān)管交叉檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)列表

 

 

 

                                  懷化市醫(yī)療保障局

2024年3月27日

附件

2023年全市醫(yī)保基金監(jiān)管交叉檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)列表