為開展好全市定點零售藥店醫(yī)保違法違規(guī)問題專項治理工作，根據(jù)懷化市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《定點零售藥店醫(yī)保違法違規(guī)問題專項治理工作方案》（懷醫(yī)保函〔2025〕5號）文件精神，從即日起至7月10日面向社會公開征集我市定點零售藥店醫(yī)保違法違規(guī)問題線索，現(xiàn)將有關事項通告如下：

一、線索征集內(nèi)容

（一）“假病情、假用藥、假發(fā)票、假處方”問題。誘導、協(xié)助他人冒名或虛假購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)納入醫(yī)保基金結算。

（二）擠兌待遇額度問題。通過“虛假夸大政策宣傳”“上門送藥”“看單點藥”等方式，誘導參保人員購藥囤藥沖頂“消費”門診相關待遇額度，或為其提供返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益。

（三）倒賣藥品或經(jīng)銷“回流藥”違法犯罪問題。組織或參與倒賣藥品，以及收購售賣“回流藥”違法犯罪問題。

（四）串換藥品問題。將非藥品或醫(yī)保目錄外藥品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品納入醫(yī)保基金結算。

（五）不合理售藥問題。不落實“審方”職責，為超適應癥、超量等明顯不合理處方和超醫(yī)保支付政策的處方配售藥品納入醫(yī)保基金結算。

（六）為冒名者售藥問題。未核驗參保患者身份或核驗身份流于形式，導致冒名購藥并納入醫(yī)保基金結算。

（七）藥價虛高問題。超醫(yī)保服務協(xié)議約定價格政策，超高比例加成藥價虛高，或“一藥二價”，區(qū)別對待參保人員購藥報銷和現(xiàn)金購藥人員，藥價虛高并納入醫(yī)保基金結算。

（八）醫(yī)保管理問題。經(jīng)營過程中，原來達標的定點條件滅失，不符合定點條件。醫(yī)保內(nèi)部管理不規(guī)范，包括與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接不到位，未按照規(guī)定標準真實、全面、準確、實時上傳醫(yī)保結算和“進銷存”數(shù)據(jù)，未開展藥品追溯信息采集。未建立智能監(jiān)管和自查自糾工作機制，不能實現(xiàn)內(nèi)控自律管理等。

（九）其他損害醫(yī)保基金安全及參保人利益問題。

二、線索征集方式

可通過現(xiàn)場遞交、信函、電子郵件三種方式提交線索。

（一）電子郵箱：hhjzzzb@163.com

（二）地址：懷化市鶴城區(qū)迎豐東路768號懷化市醫(yī)療保障局13樓1312室

（三）監(jiān)督電話：

0745-2711766（市醫(yī)保局基金監(jiān)管科辦公室）

（工作日：上午8:00-12:00，下午14:30-17:30）

三、線索征集要求

（一）歡迎社會各界積極提供問題線索，提供線索時應盡可能列明問題發(fā)生的時間、項目、內(nèi)容等具體情況，并附相關證據(jù)資料，對于明確可查的線索，將依法依規(guī)核查處理。

（二）鼓勵當事人實名舉報，對實名舉報人的信息嚴格保密。對舉報人進行打擊報復的，將依法從嚴、從重處罰。對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責任。對符合條件的舉報人，按照查實欺詐騙保金額的一定比例予以最高不超過20萬元的獎勵金。

（三）提供的線索應避免以下行為：重復舉報、已經(jīng)辦結的舉報線索、法定途徑予以解決的、匿名舉報且無法提供證據(jù)材料的、被舉報人主體滅失的、舉報線索內(nèi)容不具體、無具體被舉報人及違法事項或超過追訴期的。

特此通告。

 

 

                  懷化市醫(yī)療保障局

                 2025年3月10日