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      “長”談醫保 | 湖南醫保基金監管升級 守護百姓“救命錢”

      發布時間:2025-05-13 12:41 信息來源:懷化市醫療保障局

      醫保基金作為老百姓的 “救命錢”,其安全運行關乎廣大民眾的切身利益和醫療保障制度的可持續發展。

      2019年至2024年,湖南省共查處定點醫藥機構7.8萬家次、追回醫保基金(含處罰)47.97億元,通過系列舉措有效規范了醫藥服務行為,為醫保基金安全筑起堅實防線。但醫保基金監管工作依舊任重道遠。

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      新型騙保手段浮現 監管面臨三大挑戰

      2024年9月,無錫虹橋醫院被實名舉報涉嫌欺詐騙保,無錫市醫保局9月24日通報,該院騙保情況基本查實。

      “無錫虹橋醫院案是典型的團伙式全鏈條專業化造假騙保,有專門的人員誘導老人虛假住院,從醫囑、處方、檢查檢驗報告、治療記錄全套造假,性質十分惡劣。湖南省暫未發現這樣惡性的案件,但在當前復雜的醫療環境下,各類違規行為層出不窮,一些苗頭性問題不容輕視。”張棉長指出,在打擊欺詐騙保持續高壓態勢下,當前欺詐騙保行為呈現“團伙化、隱蔽化、專業化新趨勢,存量的問題沒有徹底清除、增量的問題仍在發生,打擊欺詐騙保還未取得壓倒性態勢。

      當前,湖南醫保基金監管工作面臨三重壓力:一是惡性騙保行為屢禁不止,誘導住院、虛記費用等問題仍存;二是重復收費、分解收費、串換項目、超醫保目錄范圍濫用藥品等常規違規行為占比居高不下;三是伴隨醫保改革持續推進出現新問題,如“倒賣藥品、回流藥品”以及藥品價格虛高等問題,又如DRG/DIP支付方式改革下,部分醫療機構開始放寬入院指征、分解住院,出現新型的住院難、看病難,造成醫保患者住院率異常增長。

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      構建三維監管體系 實現精準靶向治理

      面對新挑戰,湖南醫保部門全面升級監管平臺,努力提升醫保基金監管的專業化能力,加大醫保監管的精準度和打擊力度。

      “我們已建成異常集中住院、藥品倒賣等等多個大數據監管模型集群。”張棉長介紹,2025年將全面推行“線上大數據預警+線下飛行檢查”聯動機制,通過智能分析系統實時捕捉可疑交易,采用精準打擊模式,進一步加大打擊欺詐騙保工作力度。

      湖南省醫保局今年首次將基金運行效益納入監管重點,對醫保住院率異常增長和基金赤字風險的地區實施“超常規檢查”,通過動態監測實現源頭防控,確保區域醫保基金安全。

      2025年,湖南醫保全面推行醫保支付資格管理,采用“駕照式扣分”的方式,將違規追責從機構延伸到個人,對定點醫藥機構相關醫保違法違規行為責任人員進行扣分管理。

      構建全社會共同參與的醫保基金安全防護網,湖南醫保部門已邁出堅實步伐,隨著技術持續迭代升級、監管范圍不斷拓展、懲戒機制日臻完善,將更精準打擊各類欺詐騙保行徑,確保醫療保障制度穩健前行。“守護好群眾的‘救命錢’,我們責無旁貸。”張棉長表示。

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