一、規劃背景

　　(一)發展基礎 

　　1.堅持踐行全民保障，醫保制度體系更加完善 

　　2.整合優化管理職能，醫保體制機制更加健全 

　　3.深入推進改革聯動，醫保支撐作用不斷增強 

　　4.鞏固提升經辦能力，醫保公共服務不斷優化 

　　5.積極實施惠民舉措，群眾醫保獲得感顯著提升 

　　(二)發展機遇 

　　1.新時代的奮斗目標指明了醫保事業發展方向 

　　2.經濟社會高質量發展鞏固了醫保事業發展基礎 

　　3.人民日益增長的健康需求增強了醫保事業發展動力 

　　4.新平臺新技術的建設應用提供了醫保事業發展支撐 

　　(三)主要挑戰 

　　1.疾病譜變化帶來不利影響 

　　2.老齡化和人口結構改變形成嚴峻挑戰 

　　3.籌資空間與需求增長的矛盾不斷顯現 

　　4.常態化人口流動增加了管理服務難度 

　　5.基金監管和運行風險問題需要持續管控 

　　二、總體要求 

　　(一)指導思想 

　　(二)基本原則 

　　(三)發展目標 

　　三、主要任務 

　　(一)健全覆蓋全民的多層次醫療保障體系 

　　1.完善基本醫療保障制度體系 

　　2.積極推進各類補充醫療保險健康發展 

　　(二)完善公平適度的待遇保障機制 

　　3.鞏固提升基本醫療保險待遇 

　　4.實行醫療保障待遇清單制度 

　　5.完善基本醫療及生育保險制度 

　　6.健全重大疾病醫療保險和救助制度 

　　7.推動構建突發重特大疫情醫療救治費用保障機制 

　　8.鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略 

　　(三)健全穩健可持續的籌資運行機制 

　　9.完善籌資分擔和調整機制 

　　10.鞏固提高基本醫療保險統籌層次 

　　11.加強基金預算管理和風險預警 

　　(四)建立管用高效的醫保支付機制 

　　12.完善醫保目錄動態調整機制 

　　13.規范定點機構和醫保協議管理 

　　14.推進醫保支付方式改革 

　　(五)健全嚴密有力的基金監管機制 

　　15.建立信用管理制度 

　　16.建立健全監督檢查制度 

　　17.全面建立智能監控制度 

　　18.健全綜合監管機制 

　　19.完善社會監督制度 

　　(六)持續提升醫藥供給側能力 

　　20.深化藥品和醫用耗材集中帶量采購 

　　21.完善藥品及醫用耗材價格形成機制 

　　22.深化醫療服務價格改革 

　　23.建立健全醫藥價格常態化監管機制 

　　(七)鞏固提升醫保公共服務能力 

　　24.建立健全經辦管理服務體系 

　　25.加強經辦管理服務能力建設 

　　26.全面優化異地就醫直接結算 

　　(八)加快提升醫保創新發展能力 

　　27.完善“互聯網+”醫保服務管理 

　　28.推動醫保新信息技術運用 

　　29.加強醫保大數據管理和協同共享 

　　(九)全面提升醫保協同治理能力 

　　30.構建多層次協同治理格局 

　　31.建立談判協同協調機制 

　　32.加強部門協同治理 

　　33.推進跨區域管理協作 

　　四、保障措施 

　　(一)加強組織領導 

　　(二)增強法治保障 

　　(三)筑牢信息支撐 

　　(四)健全標準體系 

　　(五)強化能力建設 

　　(六)營造良好氛圍 

　　(七)做好規劃實施 

湖南省醫療保障“十四五”發展規劃

　　“十四五”時期是“兩個一百年”奮斗目標的歷史交匯期，是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程第一個五年，也是中國特色醫療保障制度從長期試驗性改革狀態走向基本成熟的關鍵時期，更是推動我省醫療保障事業高質量發展的整體發力期。為深入貫徹落實黨的十九屆五中全會精神和習近平總書記視察湖南重要講話精神，全面推進富饒美麗幸福新湖南建設，促進健康湖南發展，根據《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》、《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》以及《中共湖南省委關于制定湖南省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》，結合我省實際，制定本規劃。

　　一、規劃背景

　　(一)發展基礎

　　“十三五”以來，特別是2018年省醫療保障局成立以來，在省委、省政府的堅強領導下，我省醫療保障部門堅持以保障人民健康為中心，深化改革創新，狠抓貫徹落實，醫療保障事業實現了快速發展，醫保工作在體系健全、制度建設、機制改革、管理服務等方面均取得了顯著成效，全省醫療待遇保障水平穩步提高，醫保服務能力不斷增強，在解決群眾看病難、看病貴問題上取得實質性進展。

　　1.堅持踐行全民保障，醫保制度體系更加完善

　　一是全面建立統一的城鄉居民醫保和大病保險制度。按照國家和省政府統一部署，我省于2016年整合城鎮居民醫保和新農合制度管理職能，2017年1月1日起施行統一的城鄉居民醫保制度。實行全民參保登記、摸清參保底數、找準擴面重點、加強政策宣傳等舉措，推動了基本醫保全覆蓋，參保率穩定在95%以上。在提高政府補助標準的同時適當提高個人繳費比重，增強制度可持續性。全省城鄉居民醫保籌資標準由2015年的470元/人逐年提升到2020年800元/人，其中財政補助標準由380元/人增長為550元/人，城鄉居民醫保個人繳費標準同步由90元/人增長到250元/人。建立城鄉居民大病保險制度，2020年全省大病保險籌資標準提高到65元/人。

　　二是推動生育保險和職工基本醫療保險合并實施。從2019年10月1日起，全省全面啟動生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱兩項保險)合并實施工作。兩項保險合并后，實現統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務。參加職工基本醫療保險的在職職工，同步參加生育保險，個人不繳納生育保險費；原有的生育保險規定的生育保險待遇不變。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，降低管理運行成本，實現兩項保險長期穩定可持續發展。

　　2.整合優化管理職能，醫保體制機制更加健全

　　一是最大限度優化組合。在實現“三保合一”的基礎上，把發改委的藥品和醫療服務價格管理，以及民政部門的醫療救助等涉及醫保的職能進行歸攏，解決醫保制度碎片化的問題，提高運行效率。其職責與職能更加優化，同時積極探索其運行、管理模式與機制。

　　二是突出醫保特殊職能。醫保不僅是對群眾提供醫藥費用報銷，更重要的是對醫院醫療行為進行監管和引導群眾合理就醫。出臺了《湖南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》，規范暢通各級舉報途徑。廣泛動員社會力量參與醫保基金監督。出臺了《湖南省醫療保障基金監管社會監督員制度》，正式聘請46名醫保基金監管社會監督員參與醫保基金監管工作。

　　三是理順醫保管理體系。成立市、縣醫療保障行政部門和經辦管理服務中心，在鄉鎮、村設立醫保派出機構或人員，形成全省統一的醫保管理體系。推進城鄉居民醫保基金、城鎮職工醫保基金和生育保險市級統籌，充分發揮基金大數效應。

　　四是深化打擊欺詐騙保專項治理。堅持治理理念，構建多元參與醫保監管機制，縱向層面積極推行省級統籌下的層級治理，橫向層面則積極探索多方參與下的共同治理。截至2020年12月底，全省共檢查定點醫藥機構57478家，處理31276家。其中，暫停協議1257家、解除協議263家、行政處罰1331家、移交司法32家；追回基金損失(含處罰)21.4億元(2019年5.5億元，2020年15.9億元)。建立了醫保基礎信息庫，實現對定點醫藥機構基礎信息的日常維護和系統管理；搭建醫保監管信用體系，將定點醫療機構科室基礎信息變更、醫療費用發生、醫療服務提供納入協議管理；建立完善了包括飛行檢查、日常稽查、專項檢查等多形式監管檢查制度，在制度機制上震懾防范兩定機構違規使用醫保資金問題。2019-2020年連續兩年組織全省交叉飛行檢查，全面打開了全省基金監管工作局面。

　　五是建立基金監管行政執法制度體系。長沙市醫保、衛健、公安等職能部門成立全市醫保聯合監管執法隊伍，創新實施“負面清單”“紅黑榜”等制度，引入會計師事務所、信息公司等第三方力量監管，率先與公安局聯合建立“反醫療欺詐大數據”實驗室。我省基金監管工作成效顯著，醫藥機構不敢騙、不想騙、不愿騙的監管格局初步形成，極大提高了基金安全程度，違規率不斷下降。

　　3.深入推進改革聯動，醫保支撐作用不斷增強

　　一是實現藥品集中帶量采購常態化。2019年在全國率先開展抗菌藥物帶量采購，全面落實國家“4+7”帶量采購和高值醫用耗材治理；完成我省抗菌藥物專項采購，平均降幅為35%，最高降幅達到88%。我省2016年開始逐步取消藥品加成，2019底取消耗材加成，2020年印發了《湖南省2020年度醫療機構部分醫用耗材集中帶量采購方案》；株洲市牽頭組建省內市州聯盟，遴選了20個采購金額較大、競爭充分的藥品，實行聯盟帶量采購(20個藥品6個地市采購金額約10個億)；湘西州在州人民醫院開展醫用耗材改革試點，經帶量議價，耗材采購價格平均下降了15%～20%，其中骨科類高值耗材下降35%。我省在全國較先啟動了在線結算，為實現藥品集中采購信息流、物流、資金流“三流合一”奠定了技術基礎。

　　二是醫保支付方式改革穩步推進。根據國家醫保局有關要求，將湘潭市納入全國DRG付費試點城市，郴州市同步被確定為省內DRG付費試點城市。試點城市積極開展工作，湘潭市6個統籌區、26家試點醫院啟動DRG試點，形成了跨地市合作、專家遠程評審、醫保編碼員納入考核等具有我省特色的試點經驗，并在國家試點進展情況監測評估中被評定為“進度優秀”。目前，湘潭市和郴州市已啟動模擬運行。進一步推進按病種收付費工作，在全省二級及以上公立醫院全面實施，單病種范圍擴大到160個。省屬公立醫療機構各病種費用標準總體較以往費用水平下降了20%，醫保實際報銷比例提高了17.63%，患者均次自付費用較改革前下降了51.95%；開展全省醫保支付方式改革綜合監測評估項目實施工作，逐步建立適合我省實際的多元復合式醫療保險制度；在我省九家部省屬醫院開展日間手術試點工作，逐漸擴大日間手術試點范圍，并將符合條件的日間手術納入按病種收付費管理，推進日間手術的開展；啟動了“預住院”管理試點工作，縮短患者平均住院日，提高醫院病床周轉率、降低患者住院費用、減少醫保基金支出；為持續推進醫保支付方式改革，提高醫療服務透明度，應國家局要求，在全省開展區域點數法總額預算和按病種分值付費國家試點工作。

　　三是穩妥推進醫療服務價格調整。落實“放管服”要求，對不同性質的醫療服務項目分別實行政府指導價或市場調節價管理。改善醫療服務性比價關系，實行分級定價，拉開價格差距，引導患者合理就醫。完善醫療服務項目管理，十三五期間，累計公布執行新增醫療服務價格項目100余項，有力促進了醫療技術研發創新；多次修訂完善醫療服務價格項目規范，現《湖南省現行醫療服務價格目錄(2019版)》共收錄醫療服務價格項目4517條，較“十二五”期末增加700余條。

　　四是完善互聯網醫療服務價格和醫保支付政策。完善“互聯網+”醫療服務價格項目管理，在優質醫療資源跨區域流動、改善患者就醫體驗等方面發揮了積極作用。2020年5月15日公布我省第一批“互聯網+”醫療服務試行項目，包含互聯網遠程會診(含影像學會診)、互聯網復診、遠程心電監測、遠程病理會診、互聯網心理咨詢等項目。2020年8月26發布了《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的實施意見》，就完善互聯網醫療服務價格和醫保支付政策提出了具體實施意見。

　　4.鞏固提升經辦能力，醫保公共服務不斷優化

　　一是加強醫保信息化標準化建設。按照國家局統一部署和全省“統建統管”的思路，加快全省統一的醫保信息平臺建設，大力推進15項醫保信息編碼落地。

　　二是優化醫保公共服務體系。出臺統一的醫保經辦政務服務事項清單，全面梳理政務服務事項目錄，實行清單式管理，進一步規范各項業務流程，精簡審批資料，加快推進服務事項網上辦理，基本實現了基本醫療保險統籌地區內“一站式服務、一窗口辦理、一單式結算”。按照“放管服”改革要求，將城鄉居民省級協議醫療機構費用審核職能下放至市州、縣市區，實現扁平化管理。省本級通過特門藥店延伸結算的方式，為特門病人提供便捷的購藥服務，延長特門購藥周期和待遇享受期。

　　三是提升服務能力水平。積極引入社會力量參與經辦服務，加強經辦隊伍能力建設，建立完善行風建設工作體系和長效機制，全面實施“好差評”制度，持續推進行風建設。

　　5.積極實施惠民舉措，群眾醫保獲得感顯著提升

　　一是醫保待遇穩中有升。提升普通門診、特殊門診統籌保障水平，全面推行普通門診統籌。將惡性腫瘤放化療等43個病種全部納入特殊病種門診補助范圍。建立高血壓糖尿病門診用藥保障機制。在基層醫療衛生機構發生的政策范圍內門診醫療費用，年度最高支付限額以內支付比例達到70%。城鎮職工、城鄉居民政策范圍內住院費用醫保支付比例分別達到82.27%、72.04%。城鄉居民大病保險年度最高補償額達到30萬元。

　　二是醫保脫貧攻堅成效顯著。實現貧困人口應保盡保，貧困人口參保率達到100%。統籌發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障功能，三項保障住院醫療費用實際報銷比例達到74.8%，全省貧困人口綜合保障報銷比例達到87.55%。開展全省范圍內各市縣區醫保扶貧“一站式”結算，形成了湖南特色的“一站式”結算模式，受到國務院督查組的肯定。

　　三是醫保目錄動態調整機制基本形成。根據國家醫保局的統一要求，按照40%的比例開展消化期藥品調整，“十三五”期末共核準消化168個品種。進一步擴大特藥目錄范圍，出臺了《關于將部分藥品納入我省醫療保險特殊藥品使用管理范圍的通知》，將31個臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期長的治療性藥品納入全省特藥使用管理，明確了醫保支付標準；開展特藥續(簽)約談判，續(簽)約納入我省醫療保險特殊藥品使用管理范圍。

　　四是跨省異地就醫住院費用直接結算工作成效顯著。持續優化跨省異地就醫辦事流程。進一步深化“互聯網+政務服務”改革，積極推行集中辦理登記備案，推進跨省異地就醫結算業務協同管理，簡化跨省異地就醫人員備案流程，做好費用結算。截至2020年底，湖南省跨省異地就醫直接結算定點醫療機構數量為963家；國家平臺有效備案人數89.6萬人。全年跨省異地就醫人次數、醫療費用和基金支付金額分別為21.14萬人次、32.57億元和16.34億元，次均住院費用16035.9元、基金支付8006.57元；其中直接結算10.67萬人次，醫療費用24.56億元，基金支付12.58億元。

　　五是積極主動應對新冠肺炎疫情。擴大醫保政策報銷范圍，堅決落實“兩個確保”。疫情期間，全省醫保系統提前向醫療機構撥付醫保基金10.55億元，并及時調整救治醫院的總額預算指標，對新冠肺炎患者醫療費用實行單列預算，確保收治醫院不因支付政策影響救治，實現新冠肺炎患者醫療費用“零自付”。

　　(二)發展機遇

　　1.新時代的奮斗目標指明了醫保事業發展方向

　　新時代確立的奮斗目標是不斷滿足人民對美好生活的需要，而健全的醫療保障制度作為至關重要的民生保障制度，成為這一奮斗目標的重要方面。黨的十九屆四中全會《決定》明確提出要完善覆蓋全民的社會保障體系，健全統籌城鄉、可持續的基本醫療保險制度，提高醫療保障水平。2020年3月出臺的《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和省委省政府印發的《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(湘發〔2021〕3號)，對全面深化醫療保障制度改革進行了全面部署，為建設新時代醫療保障制度提供了頂層設計。隨著我省“健康湖南”行動的深入推進，立足于建設富饒美麗幸福新湖南的發展戰略，省委、省政府對人民群眾醫療保障待遇能力和水平的提高高度重視，醫療保障事業將更加成為社會各界和廣大人民群眾關注的熱點，未來地位更加凸顯，迎來了前所未有的發展機遇。

　　2.經濟社會的高質量發展鞏固了醫保事業發展基礎

　　我省經濟運行保持總體穩中有進的良好勢頭，2020年，我省地區生產總值41781.5億元，同比增長3.8%、人均收入為29380元、城鎮居民人均可支配收入41698元，增長4.7%、農村居民人均可支配收入16585元，增長7.7%；全體居民收入達到了與經濟同步增長，人均可支配收入增速在全國31個省市區中位居第12位，在中部六省中位居第1位，為醫療保障事業發展奠定了更加堅實的物質基礎。我省財政支撐醫療保障制度發展的能力和人民群眾承擔醫療保險制度籌資責任的能力都在快速提升，從而為深化醫療保障制度改革并促使籌資責任合理分擔和不斷壯大醫療保險基金奠定了堅實的基礎。

　　3.人民日益增長的健康需求增強了醫保事業發展動力

　　改革開放以來，人民生活水平不斷提高，對美好生活的需求日益迫切，全省人民對健康狀況愈加重視，醫療保障作為減輕群眾負擔、規避風險的有效措施，未來將會成為醫療事業發展的一個重要支撐點。人民群眾在全面建成小康社會中激發出的多層次、多樣化健康需求將對我省醫療保障體系提出更高的要求，也為建立高質量醫療保障體系創造廣闊空間，醫療保障事業發展獲得難得的歷史機遇。

　　4.新平臺新技術的建設應用提供了醫保事業發展支撐

　　國家統一的醫保標準化信息平臺建立以及5G、移動互聯網、物聯網、人工智能、大數據、云計算、區塊鏈等信息技術的快速發展，為優化醫療保障事業服務流程、創新服務形式、提高服務效率創造了條件，必將推動醫療保障事業服務和管理模式的深刻轉變。醫學科技不斷突破、創新藥物、新型材料和器械不斷推出，將促進醫療保障服務手段革新。同時，創新學科發展、互聯網平臺的新醫療模式為醫療保障創新提供了重要支撐。

　　(三)主要挑戰

　　1.疾病譜變化帶來不利影響

　　隨著工業化、城鎮化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態環境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現，我省的疾病譜已經從以傳統的傳染性疾病為主轉變為以慢性病為主，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病已經成為我省居民死亡和患病的主要疾病種類。數據顯示，我國的慢性病患者已超過3億人，我省僅高血壓患者就達1375萬人之多，糖尿病等慢性病已呈年輕化趨勢，嚴重影響到居民的身體健康和生活質量。慢病為整個經濟社會的發展帶來了沉重的經濟負擔，占據了居民醫療費用的70%，其防治給我省居民整個家庭尤其是低收入和貧困家庭帶來了極大的經濟壓力。疾病譜的變化也對未來醫療保障管理服務模式提出了新的挑戰，即如何推動傳統疾病治療向現代健康管理轉變，以構建有效的慢性病綜合防治體系。

　　2.老齡化和人口結構改變形成嚴峻挑戰

　　隨著步入人口老齡化社會，人口結構也在不斷發生變化，從目前的趨勢來看，未來老齡化速度會以較高斜率上升，湖南省第七次人口普查顯示全省常住人口中，0-14歲人口為1296.95萬人，占19.52%；15-59歲人口為4026.41萬人，占60.60%；60歲及以上人口為1321.13萬人，占19.88%；65歲及以上人口為984.2萬人，占14.81%。與2010年第六次全國人口普查相比，0-14歲人口的比重上升1.90個百分點，15-59歲人口的比重下降7.24個百分點，60歲及以上人口的比重上升5.34個百分點，65歲及以上人口的比重上升5.04個百分點。老年人口的大幅度增長，可見湖南人口老齡化勢頭的迅猛。養老和退休保障體系負擔加重，財政補貼金額不斷上升，養老金短缺將成為政府面臨的最棘手問題。由于近年來我省老年人口數量不斷增加，患病的可能性增大以及由此造成醫療服務需求將增多。老年人口對醫療服務的需要量遠高于其他人群，人口老齡化將不可避免地帶來醫療費用的增長。

　　3.籌資空間與需求增長的矛盾不斷顯現

　　我省個人繳費標準逐年提升，影響了部分人員的參保積極性。2020年湖南省城鄉居民基本醫療保險個人參保繳費標準統一為250元/人，但報銷比例及住院統籌等政策較之前未作出大的調整。主體各方權責不清晰，導致基本醫療保險籌資責任日益失衡，影響了醫療保險制度的良性發展。職工基本醫療保險中，退休人員仍然實行不繳費政策，而退休人員支出的醫療費用卻是在崗職工的3倍甚至更高，導致了責任錯位。高收入者與低收入者均繳納絕對值相等的醫療保險費，抑制了個人籌資水平的提升。人口老齡化、高齡化使參保人員結構發生變化，減弱了醫保基金的籌資能力，進而影響醫保基金的收支平衡。新設備、新技術、新藥品不斷應用于臨床醫學，在滿足患者醫療需求的同時，極大地刺激了醫療消費的增長，導致醫療費用不斷攀升。

　　4.常態化人口流動增加了管理服務難度

　　伴隨工業化、城市化進程和人們擇業、生活自主性的不斷增強，我省的人口流動規模愈發龐大，人戶分離現象不僅表現在農村戶籍居民進入城鎮成為常住人口，而且表現在城市之間的人口流動規模不斷擴大。據統計，2019年底，湖南省人戶分離的人口達470.23萬人，其中流動人口439.57萬人；湖南省農民工總量達1778.7萬人，其中外出農民工1233.9萬人。居民醫保的人戶分割性將降低流動人口的參保率。同時，以互聯網為平臺，越來越多的勞動者采取靈活就業的方式，租賃員工、共享員工等多種勞動方式并存，以正規勞動關系為依據的職工基本醫療保險很難適應這些新業態下勞動者的需要。為使醫保服務覆蓋常住人口，必須調整財政補貼機制，改變現行參保規制。

　　5.基金監管和運行風險問題需要持續管控

　　醫保基金涉及范圍廣、利益主體多、管理鏈條長、醫療服務信息不對稱、第三方付費機制的運行特性，均使得醫保基金監管面臨嚴峻挑戰，醫保基金安全時常遭到道德風險、制度風險、運行風險、社會風險等多種風險的威脅。打擊欺詐騙保，加強基金監管，是我省乃至全國共同面對的一項嚴峻挑戰和艱巨任務，亟需通過構建中國特色的制度優勢和監管機制破解醫保基金監管各類難題，以確保醫保基金安全高效、合理使用，促進醫保制度更加公平穩健運行和健康持續發展。

　　二、總體要求

　　(一)指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持新發展理念，以全面推進健康湖南建設為主線，以打造高質量、全生命周期的醫療健康保障體系為根本目的，以解決醫療保障領域的籌資、待遇、監管等重大問題為導向，以改革創新醫療保障領域的支付、經辦、管理方式為根本動力，加快實現醫療保障公共服務治理體系和治理能力現代化，努力建立更加公平更可持續的醫療保障制度體系，發揮醫保在增進民生福祉中的重要作用，為推進實施我省“三高四新”戰略、建設現代化新湖南提供有力支撐和保障。

　　(二)基本原則

　　堅持以人為本，保障民生。堅持人民主體地位，落實以人民為中心的發展思想，堅持醫療保障為人民健康服務的宗旨，以保障和改善民生、增進民生福祉作為出發點和落腳點，以切實解除全體人民疾病醫療后顧之憂為準則，將人民醫療健康保障需求融入醫療保障事業發展的各項政策中，補齊短板，解決現實矛盾問題，為人民群眾提供保障可靠、費用可控、服務可及、質量優良的醫療保障和穩定的發展預期，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

　　堅持共建共享，普惠公平。堅持將基本醫療保障作為基本權益覆蓋全民，遵循風險共擔、風險分攤和權責匹配，全面強化醫療保障人人參與、人人共享的互助共濟功能。堅持政府主導、多方參與的共建共治共享格局，持續推動制度整合與規范統一，逐步縮小醫療保障服務和待遇標準差距，提高基本醫療保障公平性、共濟性，助力全體人民共同富裕。

　　堅持治理創新，安全高效。兼顧不同需求，從改革方式、改革力度、優化服務上做好制度設計和需求設計。加強數字化建設和大數據治理，提高運用數據核查問題、評價政策效果及宏觀決策能力。利用新信息技術推進精細管理和提升服務，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平，確保醫保基金運行安全的同時提高醫保基金使用效率。

　　堅持系統集成，協同推進。堅持系統思維、全局意識，統籌推進政策及舉措集成，增強改革整體性、系統性、協同性，堅持政府、市場、社會協同發力，促進多層次醫療保障有序銜接，強化醫療、醫藥、醫保多主體協商共治，發揮醫保戰略購買作用，促進醫藥服務體系健康發展，強化各部門協同性，引導社會良好有序發展，提高協同治理水平。

　　(三)發展目標

　　按照國家醫保局和省委、省政府的統一部署，到2025年，我省醫療保障制度更加成熟定型，從貫徹落實新發展理念角度著重處理好保障與持續、管理與服務、統籌與創新、治已病與治未病、內部與外部五大關系，在優化資源配置、防范化解風險、推動供給側結構性改革等方面主動融入雙循環新發展格局，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。具體達成以下建設目標：

　　——建設公平醫保。全民醫保覆蓋水平和質量穩中有升。籌資待遇更加公平，地區間繳費進一步均衡，醫療保障待遇清單制度有序實施，政策范圍內住院費用報銷比例保持穩定，門診共濟保障能力明顯提升，醫療救助托底保障功能持續增強。醫療保障范圍和標準與經濟社會發展水平更加適應，制度間、人群間、區域間差距顯著縮小。醫療保障公共服務可及性顯著提升。

　　——建設協同醫保。多層次醫療保障作用協同發揮，各類保障有機銜接，醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。醫保基金戰略購買作用進一步發揮，資源配置功能更加強化，醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的藥品價格形成機制更加完善，醫療服務價格更加靈敏高效，結構更加科學合理。帶量采購、支付方式改革等工作常態化推進，醫保改革更加精準有效。

　　——建設智慧醫保。醫保數字化發展加快，信息化標準化基礎全面加強，經辦服務能力得到提升。開放共享應用水平顯著提高，大數據、人工智能、物聯網、區塊鏈等技術在醫療保障管理服務中逐步應用，醫保電子憑證普遍應用，智能監管全面推廣，傳統服務方式和智能化服務共同發展，政務服務事項線上辦理率明顯提高，就醫結算更加便捷，醫保服務讓人民更加滿意。

　　——建設法治醫保。醫療保障制度政策法定化程度明顯提升，基本醫療保障制度更加成熟定型，制度、框架更加規范統一，體系更加完善，多主體協商的共建共治共享機制進一步健全，定點醫藥機構管理更加規范，基金監管長效機制基本建立。行政執法進一步規范，全社會醫保法治觀念明顯加強，法治在醫保治理體系中的作用日益彰顯。

　　——建設安全醫保。統籌醫保發展和安全管理，醫保基金運行安全穩健、風險可控、管理方式不斷創新。防范化解因病致貧、因病返貧的長效機制基本建立，有效銜接鄉村振興，醫保安全網更加緊密。醫療保障信息平臺安全運行，數據安全管理持續強化。

　　——建設誠信醫保。參保單位、定點醫藥機構、藥品耗材供貨和配送企業和參保人員醫保信用記錄更加完善，信用修復機制更加健全，守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制等舉措不斷落實，醫保系統社會信用體系建設得到加強，醫保信用體系建設更加制度化、規范化。

“十四五”主要發展指標

　　三、主要任務

　　(一)健全覆蓋全民的多層次醫療保障體系

　　1.完善基本醫療保障制度體系

　　堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系。進一步完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助等補充醫療保險，提高重特大疾病保障水平。堅持醫療保險公平性原則，堅持職工和居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，職工與居民醫保基金分別建賬、分賬核算。統一基本醫療保險統籌層次，規范醫保支付政策確定辦法。改革職工基本醫療保險個人賬戶，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制。進一步拓展個人賬戶功能，充分激發個人賬戶在“防未病”上的積極作用，擴展保障對象、拓寬保障范圍，提高個人賬戶互助共濟能力，實現家庭成員共享、功能范圍擴展。制定《湖南省醫療救助辦法》，健全統一規范的醫療救助制度，增強醫療救助托底保障功能。建立醫療與醫保協同發展，實現醫療保障制度可持續發展的補償機制。

　　2.積極推進多層次醫療保障體系健康發展

　　促進商業健康保險高質量發展。鼓勵商業健康保險發展，加強產品創新和產品供給，引導商業保險機構設計包括罕見病在內的多種商業健康保險產品，滿足人民群眾多元醫療保障需求，積極探索健康保險稅收減免試點。搭建商業健康保險交易平臺，支持商業保險機構開發標準化、普惠型的商業健康保險產品。

　　加強醫療救助與慈善事業銜接。制定慈善組織參與救助的項目規劃和實施方案，加強慈善救助活動的監管。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展，倡導社會力量興辦公益性養老、醫療機構。逐步形成“政府引導、社會共建、居民共享、平臺服務”的醫療互助新模式。

　　落實長期護理保險制度試點。積極應對人口老齡化，配合國家明確長期護理保險基本保障項目目錄，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。

　　(二)完善公平適度的待遇保障機制

　　3.鞏固提升基本醫療保險待遇

　　鞏固全民參保登記成果，持續加強數據動態管理和分析應用，全面助力參保擴面工作。優化門診醫療費用保障機制，統籌安排城鄉居民普通門診醫療費、家庭醫生簽約服務費、一般診療費等醫保基金支付項目。有效銜接職工醫保與城鄉居民醫保政策，特別是銜接好統籌基金年度最高支付限額、重特大疾病醫療保障等方面。

　　4.實行醫療保障待遇清單制度

　　嚴格落實國家醫療保障待遇清單，在清單授權范圍內制定醫療保障政策，堅持規范決策權限，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。統一住院起付標準、支付比例計算公式，明確門診特殊病種支付范圍，執行統一的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和設施范圍，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

　　5.完善基本醫療及生育保險制度

　　提高職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險統籌層次，同步完善統一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的城鄉居民基本醫療保險制度。積極落實應對人口老齡化戰略要求，完善職工生育保險制度，鞏固擴大生育保險覆蓋面，將生育醫療費用納入支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，結合職工醫保、生育保險基金運行情況，確定與社會經濟發展水平相適應、基金可承受的生育津貼和生育醫療費用水平。

　　6.健全重大疾病醫療保險和救助制度

　　完善統一規范的救助制度，及時精準識別救助對象，實施分類分層救助。規范救助費用范圍，合理確定救助標準，夯實救助托底保障功能。整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障，不斷改善罕見病患者用藥保障，減輕用藥負擔。探索建立防范因病致貧返貧的長效機制，支持慈善救助等社會力量積極參與，筑牢醫療托底保障防線。

　　7.推動構建突發重特大疫情醫療救治費用保障機制

　　建立重特大疫情醫保基金提前預撥機制，在突發疫情等緊急情況時，及時啟動醫保基金應急撥付，確保醫療機構先救治后付費。健全重特大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。根據國家要求落實特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。厘清基本醫療保障和公共衛生服務保障功能，統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

　　8.鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略

　　鞏固拓展醫保扶貧成果，合理確定困難群眾醫療救助資助參保政策，實現農村低收入人口應保盡保。分類調整醫療保障扶貧政策，增強基本醫療保障功能，提高大病保險保障能力，夯實醫療救助托底保障，實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。堅決治理醫保扶貧領域過度保障，建立防范化解因病返貧致貧長效機制。全面推行參保人員市域內基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”服務，提升農村地區經辦管理服務能力;綜合施措合力降低看病就醫成本，引導實施合理診療促進有序就醫，助力鄉村振興戰略全面推進。

　　(三)健全穩健可持續的籌資運行機制

　　9.完善籌資分擔和調整機制

　　均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，完善籌資主體的責任合理分擔機制。結合我省實際情況和各籌資主體的承受能力，合理確定籌資水平，制定應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。建立基本醫療保險基準費率制度，規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。加強與稅務部門的對接，在省、市、縣各個層級建立醫保、稅務部門有關基本醫保參保繳費的合署辦公制度，配備專門人員。參加城鄉居民基本醫保由個人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。將非本地戶籍靈活就業人員納入參保范圍，完善征管措施，提高保費的征管效率，按照高效、便民原則，適時修訂退休人員大病互助等征收政策，提升繳費人體驗感、獲得感。通過聯合檢查、監察執法以及大數據監管、信用核查等方式，對強制性參保群體實現“應保盡保”；探索建立激勵機制，引導非強制性參保群體主動參保。

　　10.鞏固提高基本醫療保險統籌層次

　　全面做實基本醫療保險和生育保險市級統籌。促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。切實提高基金共濟能力、抗風險能力，制度運行更加安全平穩，更好滿足參保群眾基本醫療保障需求。探索推進市級以下醫療保障部門垂直管理。適時推進省級統籌。

　　11.加強基金預算管理和風險預警

　　全面實施預算管理，加強風險評估和預警，逐步將人口結構、發病率、醫療費用變化因素納入風險評估體系，科學編制醫療救助基金收支預算，科學設計績效考核辦法，加強預算執行監督。設計湖南省醫療保險財務分析與預警指標體系，科學規劃基金管理權限。加強醫保基金中長期精算能力建設，健全基金運行風險評估、預警機制，構建基金運行監管長效機制。

　　(四)建立管用高效的醫保支付機制

　　12.完善醫保目錄動態調整機制

　　按照國家醫保局的統一部署，落實國家醫保藥品支付標準政策，研究制定我省醫保藥品支付標準，做好國家醫保談判藥品(醫用耗材)等政策落地實施工作。及時將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、醫療服務項目、醫用耗材納入我省醫保支付范圍，實現與國家醫保目錄范圍基本統一。出臺目錄管理規范性文件，規范省級權限內相關藥品的調整流程及目錄維護流程。開展醫療服務項目和醫用耗材目錄調整，將符合臨床必需、安全有效、費用適宜等條件的新增醫療服務項目和醫用耗材按程序納入醫保報銷范圍。

　　13.規范定點機構和醫保協議管理

　　完善基本醫療保險協議管理，簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，加強事中、事后監管。加強醫療機構內部精細化管理，實現管理程序化、標準化、數據化、信息化。支持基層醫保定點機構建設，從資質、社會信譽和管理規范等方面進行考察，將符合條件的社會辦醫療機構納入醫保定點。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，探索推進互聯網醫院與兩定機構協同發展的融合管理辦法。修訂完善定點醫藥機構履行協議考核辦法，建立行為規范、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制。

　　14.推進醫保支付方式改革

　　完善多元復合支付方式。實施按病種付費為主的適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式。按照國家局進度要求，抓好相關試點城市DRG及DIP付費試點工作，指導其他市州選定改革方向并推進相關改革。對醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費、門診特殊慢性病按人頭付費。進一步落實分級診療，健全醫保支付機制，健全利益調控機制，引導群眾有序就診。激發醫療機構規范行為、控制成本的內生動力。

　　完善醫保基金總額預算管理辦法。統籌考慮各類支出風險、物價水平、參保人醫療消費行為等因素，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，促進醫療機構集體協商，科學制定總額預算，與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。鞏固應對突發重大公共衛生事件的風險保障機制，建立針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法。

　　探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費。探索建立大型公立醫院與區域醫聯體內部各級醫療機構的醫保總額付費制度。加強監督考核，建立結余留用、合理超支分擔機制，引導醫療聯合體主動做好預防保健和健康管理，進一步增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用，提高醫保基金使用績效。

　　(五)健全嚴密有力的基金監管機制

　　15.建立信用管理制度

　　建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度、積分管理制度。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、監察稽核、定點協議管理等相關聯。探索醫保醫師信用評價辦法與應用，不斷調動醫保醫師的工作積極性。建立并完善湖南醫保信用信息管理系統，與協議機構的信息管理系統、湘醫保公眾號、醫保部門官網、“信用湖南”等互聯互通，實現醫保信用信息實時動態獲取。建立醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單制度，實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強對醫療保障信用體系建設試點城市的指導，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準。

　　16.建立健全監督檢查制度

　　推行“雙隨機、一公開”檢查機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。厘清行政監管與協議管理的邊界，出臺違法違規行為認定標準，明確協議管理流程、標準。建立專門的基金監管執法隊伍，配備必要的執法設施設備，加強對執法人員的法律法規知識培訓。引入信息技術服務機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費。

　　17.全面建立智能監控制度

　　建立和完善醫保智能監控系統，全面引入視頻監控、人工智能、生物特征識別等技術，實現監管關卡前移。建立醫保大數據系統，開發訓練各類醫保分析算法模型，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。聯合藥監部門建立醫保藥品耗材追溯體系，結合采集藥品耗材進銷存數據，實現藥品耗材精準監管。

　　18.健全綜合監管機制

　　建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。完善醫保基金內部審計制度，實施跨部門協同監管，形成監管合力。加強與高端智庫和專業機構的合作，持續深入推進醫保基金監管方式創新試點。引入第三方力量，指導試點醫療機構開展院內醫保管理工作，統一管理規范，與試點機構研究出臺相應管理辦法。探索打擊欺詐騙保行刑銜接等監管工作機制，加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任。

　　19.完善社會監督制度

　　制定、落實湖南省醫療保障基金監管社會監督員制度，鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監管，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立湖南省醫保基金監管信息披露制度，定期公告經辦機構基金收支、結余和收益情況，接受社會監督。

　　(六)持續提升醫藥供給側能力

　　20.深化藥品和醫用耗材集中帶量采購

　　堅持招采合一，量價掛鉤，推進醫藥集中帶量采購常態化機制建設，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。依托國家醫保信息平臺，建立以醫保支付為基礎，集招標、采購、交易、結算、監督為一體的省招標采購平臺，推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。完善醫藥集中帶量采購節約醫保資金結余留用政策，促進中選產品優先合理使用。

　　21.完善藥品及醫用耗材價格形成機制

　　建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善藥品、醫用耗材掛網采購政策，治理藥品、高值醫用耗材價格不合理現象。建立公平公開競爭的市場價格形成機制。加快推進醫保支付制度改革，實施藥品醫保支付標準。依托國家醫保信息平臺藥品和醫用耗材招采子系統，建立公開公平公正的全省統一藥品交易平臺。探索對公立醫療機構銷售的醫保目錄外藥品實施基準價格制度。開展醫藥價格信息、產業發展指數的監測與披露工作，建立醫藥價格和招采信用評價制度。

　　22.深化醫療服務價格改革

　　建立適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。完善醫療服務價格項目編制，加快審核新增醫療服務價格項目。進一步簡化審核工作程序，明確受理條件、審核程序、審核時間和審核原則，研究建立優先審核通道。咨詢權威醫療機構和醫學專家，設立價格管理專家庫。建立價格合理確定、動態調整機制，持續優化醫療服務價格和醫藥費用結構，逐步理順醫療服務性比價關系。降低價格虛高的檢查檢驗和大型醫用設備檢查治療項目價格，逐步提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現技術勞務價值的醫療服務價格。

　　23.建立健全醫藥價格常態化監管機制

　　建立藥品價格供應異常變動監測預警機制和藥品成本調查機制，依托省級藥品招標采購機構，完善藥品供應和采購信息共享機制，定期監測藥品價格和供應變化情況，建立全覆蓋的藥品價格信息監測體系。對價格漲幅或頻次異常等情況，采取函詢、約談、公開曝光、暫停掛網等手段，促進經營者和醫療機構規范價格管理。

　　24.建立健全經辦管理服務體系

　　構建全省統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋，提高醫療保障經辦管理服務可及性。實行首問負責制、限時辦結制、服務承諾制等工作制度，著力打造優質高效，親民便民的醫療保障服務窗口。落實專職人員，明確工作職責，鄉鎮街道設立醫保專干，縣市區組建專門的醫保員隊伍，并保證一定的工作經費。對業務經辦人員進行系統培訓，提高經辦管理水平。推進醫保電子憑證應用，實現醫保經辦服務網絡全覆蓋。到2025年湖南省醫保電子憑證使用覆蓋率達到80%左右。實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。

　　25.加強經辦管理服務能力建設

　　加強醫保公共服務標準化、規范化、信息化建設。建立統一規范的醫保公共服務和稽核監管標準體系。優化醫保經辦管理服務，建立統一的醫療保障服務熱線。夯實醫保數據基礎，嚴格貫徹執行國家15項醫療保障信息業務編碼標準。實現全國統一的醫保信息平臺在湖南上線應用。構建具備協同、監管、決策、服務為一體的、信息化的醫療保障公共管理服務平臺，實現數據交換接口標準化，提升醫保公共服務“好差評”好評率。

　　持續推進醫保治理創新。積極探索醫保經辦機構法人治理體系建設，支持社會力量參與醫保經辦服務新機制，鼓勵探索部分醫保政務服務事項委托定點醫療機構辦理。探索建立共建共治共享的醫保治理格局，規范和加強與社會組織的合作，完善激勵約束機制。

　　26.全面優化異地就醫直接結算

　　優化異地就醫服務。構建全省統一的醫療保障信息平臺和網絡，全面落實國家跨省異地就醫結算要求，實現跨省和省內異地就醫費用全部聯網結算。進一步簡化異地就醫備案手續，完善醫療機構、經辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，豐富異地就醫查詢渠道，加強與相關部門的協同合作，集中辦理備案。

　　強化異地就醫費用監管。加大對異地就醫結算資金監管力度，實現異地就醫人員就診數據同本地參保就醫人員統一監控，開展異地就醫醫療費用績效評價，加強對重點醫院的人工審核稽核力度。

　　完善業務協同機制。將異地就醫聯網結算管理納入定點醫藥機構服務協議內容。健全異地就醫結算工作機制，實現業務協同和信息互聯共享。

　　(八)加快提升醫保創新發展能力

　　27.完善“互聯網+”醫保服務管理

　　推動“互聯網+”醫保定點服務體系。搭建互聯網信息平臺，開展電子處方、遠程醫療、健康咨詢、健康管理服務，構建覆蓋醫療服務全流程的線上線下新模式。整合全生命周期醫療健康服務信息，促進參保對象個人醫保信息在線查詢和規范使用。建立健全醫療醫保健康數據資源共享開放機制，提升醫療保障在重大疫情防控事件中的應對能力。

　　28.推動醫保新信息技術運用

　　推進醫保全流程數字化服務。推動人工智能、大數據、物聯網、云計算、區塊鏈等新技術在醫保管理中的運用。鼓勵發展診間結算、床邊結算、線上結算。依托醫保誠信記錄，逐步推廣先診療后付費，發展醫保電子病歷，推進醫療電子票據使用。鼓勵有條件的地區探索建立慢性病互聯網診治、第三方藥品配送上門的服務新模式。

　　29.加強醫保大數據管理和協同共享

　　加強醫保研究基地建設，不斷提升醫保智庫支撐能力和水平。建設以業務驅動、創新引領、突破核心技術的湖南省醫保大數據中心，實現“便民服務”、“醫療辦公”、“醫保監管”和“決策分析”等各項數據模塊的應用。構建以醫保信息子系統、醫保業務基礎子系統為核心的醫保信息平臺，規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發應用，推進醫療保障公共服務均等可及，實現對全省醫療領域相關人員信息的全方位集中，將跨行業、跨界的相關內容融合起來，開展多場景業務的實現。

　　推進緊密型醫共體一體化信息平臺建設。充分發揮互聯網、大數據、人工智能、區塊鏈等信息技術的支撐作用，推進醫共體內各醫療機構的醫保結算、付費方式、醫療監管、協議管理等工作的一體化，實現醫共體醫保管理信息數據一個出口、一個標準。建設推動實現醫共體成員機構之間的基礎信息、病案信息、服務流程、服務質量等數據標準的統一。

　　提升醫保大數據綜合治理能力。加強醫保、衛健等相關部門間的數據協同共享，保障工作的協同。探索“數據中臺+數據應用”的醫保大數據綜合治理，提升我省醫保治理現代化水平。推進醫療電子票據的使用，逐步實現手工(零星)醫療費用報銷網上辦理。依托“互聯網+”平臺，實現醫院內部和醫院之間醫療診治、醫療費用等多維度數據之間的校驗。

　　(九)全面提升醫保協同治理能力

　　30.構建多層次協同治理格局

　　建立完備的法律體系、多元利益主體協商談判平臺、統一的信息系統、醫療總費用控制機制，逐步加強對多元參與主體的監督和懲罰力度。創新社團法人治理機制，在決策環節吸收參保人和投保人意見，在經辦環節發揮社會力量，實現醫療保障領域的政府、社會、市場共治。建立政府主導機制，引導市場發揮作用，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。

　　31.建立談判協同協調機制

　　廣泛開展醫療服務價格、醫療服務項目、醫用耗材目錄等協商，探索形成醫保利益相關方定期協商機制，建立健全醫保經辦機構、參保人代表、醫院協會、醫師協會、護理協會、藥師協會、藥品生產流通企業等參加的談判程序。開展區域協商共治試點示范，促進醫藥領域各利益主體協同發展。

　　32.加強部門協同治理

　　探索建立省級多部門聯合檢查、聯合執法、聯合懲戒的工作機制。共享成員單位之間的醫療衛生監管、藥品耗材監管、醫保基金監管等信息，實現信息共享、結果互認。建立省醫療保障基金監管工作部門協同機制，統一全省醫保基金監管工作，利用部門合力和智能監控系統，統一組織、領導、協調基本醫療保險監督管理工作。

　　33.推進跨區域管理協作

　　實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。推進湖南省高頻政務服務“跨省通辦”醫療保障服務事項落地實施。積極參加醫療保障領域研討、交流合作，擴大醫療保障省級交流合作。

　　四、保障措施

　　(一)加強組織領導

　　各市州黨委和政府、各級醫療保障部門要增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，始終在思想上政治行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，確保醫療保障工作始終保持正確的政治方向;要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。建立健全規劃組織實施責任制，強化指導、督查和考核，努力形成層層負責、層層落實的良好工作機制，確保各項改革發展任務落到實處。各市州醫療保障部門在制定規劃，確定發展方向、重點目標任務、重大項目時，要做好與本規劃的銜接。

　　(二)增強法治保障

　　完善執法監督、基金監管等法治體系，深入落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，修訂《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》，規范監管權限、程序、處罰標準。加強基金籌措、醫療救助、醫保信用等重點領域和薄弱環節的標準制定工作，定期開展規范性文件清理。進一步推進簡政放權，放管結合，加強對取消審批事項的事中事后監管，創新醫保管理方式。依法全面正確履職，制定權力清單和責任清單并向社會全面公開。深化醫保行政執法體制改革，全面推進行政執法評議考核。引導社會增強醫保法治意識，各級醫保部門承擔宣傳普及醫保法律法規的主體責任，組織開展形式多樣的法制宣傳教育活動。開展醫保執法人員業務培訓。深入推進依法行政，加快形成與醫療保障工作相銜接的行政執法工作體系，推進法定醫療保障制度更加成熟定型。

　　(三)筑牢信息支撐

　　加快醫保信息化、標準化建設。規范整合現有經辦系統信息資源，建成全省全民參保基本數據庫，為落實參保數據提供支撐。加快醫保信息業務標準編碼的落地使用和維護，落實醫保電子憑證推廣應用，全面提升經辦效率，規范醫保醫療行為。以大數據為支撐，實現醫保基金監管“靶向治療”，利用智慧醫保信息管理平臺對定點醫療機構違規數據進行分析匯總，進一步規范醫療服務行為。為湖南省醫療保障事業發展提供牢固的信息支撐。

　　(四)健全標準體系

　　堅持目標導向和問題導向，加強醫療保障標準化基礎研究，為醫療保障標準化體系建設提供理論依據和實踐支撐。建立上下聯動、系統合力、職責分明的醫療保障標準化工作機制，按照國家統一安排，積極參與標準制定，貫徹實施各項標準。完善覆蓋醫療保障基金管理、業務經辦管理、醫藥價格和招標采購管理等工作規范。

　　(五)強化能力建設

　　突出政治標準，樹立鮮明向導，把政治標準和政治要求貫徹融入干部隊伍建設全過程中，加強政治歷練，強化政治擔當，站穩政治立場，提升政治素質。明確基層醫保人員的配備標準，增加與服務量相匹配的工作機構和人員編制，優化干部隊伍結構，保障醫保事業健康發展。完善人才培養機制，開展多層次、形式多樣的綜合業務及醫保專業培訓，著力提升醫保人才隊伍綜合素質和專業水平。著力補齊醫保人才隊伍短板，重點培養政策制度、基金監管、信息化、價格管理、法律、精算等領域人才，實現醫保人才隊伍的專業化、職業化，引領推動醫保事業高質量發展。

　　(六)營造良好氛圍

　　運用多種媒體，采取多種方式，開展形式多樣的醫保政策宣傳，讓廣大群眾深入了解和信賴基本醫療保險。建立政府主導、醫保主抓、鄉鎮街道主責的宣傳機制，大張旗鼓地宣傳醫保政策，讓老百姓充分享受醫保待遇，力爭讓醫保政策家喻戶曉、深入人心，讓醫保更好地為廣大人民群眾的生命健康保駕護航。

　　(七)做好規劃實施

　　建立健省級和地方兩級醫保規劃體系，加強兩級規劃銜接，確保全省醫保規劃“一盤棋”。建立規劃實施、評估機制，做好規劃重點任務分解，明確責任單位，強化對目標指標、重點任務考核，確保按期完成各項規劃任務。健全規劃實施機制，編制規劃年度實施方案，開展部門自評與社會第三方評估相結合的規劃實施評估，提升規劃實施效能。

　　湖南省醫療保障局

2021年9月23日