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懷化市醫療保障局2025年度涉企行政檢查計劃

附件1
懷化市醫療保障局2025年度涉企行政檢查計劃
填報單位（蓋章）：懷化市醫療保障局							聯系人及聯系電話：2713099
序號	檢查事項	實施依據	具體檢查對象(含數量)或 “雙隨機”抽查對象（含總數及比例）	檢查內容（項目）	擬實施檢查時間	檢查方式	年度檢查頻次	承辦機構	是否屬跨部門聯合檢查（如是，需寫明牽頭部門和配合部門）	備注
1	對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用實施監督檢查	《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第八十七條縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）第六條國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。第二十七條醫療保障行政部門實施監督檢查,可以采取下列措施:（一）進入現場檢查;（二）詢問有關人員;（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明;（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料;（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查;（七）法律、法規規定的其他措施。	1.三級定點醫療機構抽查比例≥20%；2.二級定點醫療機構抽查比例≥10%；3.抽查一定比例的一級及以下醫療機構、定點零售藥店；4.數據篩查鎖定的重點疑點醫藥機構。	遵守醫療保障法律法規及使用醫保基金情況。包括2023年1月1日-2024年12月31日期間醫保基金使用、管理及有關內部控制制度建設、實施情況。	2025年4月-12月	現場檢查與非現場檢查相結合	1	市醫保局基金監管科	否	專項檢查
2	對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用實施監督檢查	《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第八十七條縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）第六條國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。第十三條第一款　定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。第二十七條醫療保障行政部門實施監督檢查,可以采取下列措施:（一）進入現場檢查;（二）詢問有關人員;（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明;（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料;（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查;（七）法律、法規規定的其他措施。《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）第四十二條　社會保險經辦機構應當核查下列事項：（一）社會保險登記和待遇享受等情況；（二）社會保險服務機構履行服務協議、執行費用結算項目和標準情況；（三）法律、法規規定的其他事項。	定點醫藥機構及其他醫療保險服務機構	遵守醫療保障法律法規及使用醫保基金情況	2025年4月-12月	現場檢查和非現場檢查相結合	3次（每年進行1次年度考核；每年組織1-2次不提前通知的夜間突擊查房檢查；每月開展1次實地抽查及1次智能監管，全年完成所有協議醫藥機構至少1次線下檢查。）	市醫保事務中心	否	依據定點醫藥機構醫療保障服務協議的約定，開展行政檢查
填寫說明： 1.檢查事項、實施依據、承辦機構欄原則上應與本單位涉企行政檢查事項清單保持一致。其中，“實施依據”欄需列明以下內容：①法律法規規章名稱（含規章令號）；②具體條、款、項、目；③引用相關條文原文。 2.根據投訴舉報、轉（交）辦、數據監控等實施的觸發式行政檢查，按照省政府辦公廳《關于嚴格規范涉企行政檢查的實施方案》相關規定執行，不列入本計劃。 3.“檢查方式”欄主要包括現場檢查/非現場檢查/現場檢查和非現場檢查相結合三種，各單位在該欄目中可結合本單位實際細化具體檢查手段等表述。 4.第四欄中“具體檢查對象”應列明具體檢查對象名單，或者精準描述檢查對象具體范圍；“備注”欄，需明確本項檢查是否屬“雙隨機一公開”抽查、專項檢查、重點檢查或一般檢查等情形。 5.根據省政府辦公廳《關于嚴格規范涉企行政檢查的實施方案》相關規定，本表應在同級司法行政部門同意備案后，由制定機關15日內協調本級政府網站向社會公布。 6.各單位與同級司法行政部門溝通一致后，可結合本單位實際在表格欄目外適當增加欄目。