對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，將是怎樣一波操作？又會(huì)對(duì)全行業(yè)起到哪些影響？

2月17日，湖南省醫(yī)療保障局出臺(tái)《湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《細(xì)則》），明確從今年3月1日起，對(duì)相關(guān)人員2025年1月1日以后發(fā)生的違法違規(guī)違約行為進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定和記分管理。

對(duì)過(guò)往 “屢查屢犯、屢禁不止”現(xiàn)象亮劍

一般來(lái)說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員主要包括兩類(lèi)：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）和相關(guān)人員（包括藥師）。

“絕大多數(shù)從業(yè)者的行為是合法合規(guī)的，但是仍有一部分人明知故犯。”省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，近年來(lái)，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，而傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無(wú)恐，對(duì)遵規(guī)守信者也不公平。

該負(fù)責(zé)人介紹，通過(guò)建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價(jià)，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象，同時(shí)也是對(duì)遵規(guī)守信醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)。

梯度式記分管理，讓欺詐騙保者真正付出代價(jià)

就像我們平時(shí)駕照扣分管理一樣，每個(gè)人所能扣的分?jǐn)?shù)是有限的，分?jǐn)?shù)累積到一定程度，自然也要付出代價(jià)。此次的《細(xì)則》，對(duì)此做出具體說(shuō)明。

醫(yī)保部門(mén)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任作出認(rèn)定時(shí)，會(huì)綜合考慮違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因、行為性質(zhì)、涉及醫(yī)保基金金額以及相關(guān)人員數(shù)量、責(zé)任大小等因素，對(duì)涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定——

▲一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。

▲重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。

▲主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。

今后，對(duì)同一醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面行為負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，應(yīng)按對(duì)應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。比如認(rèn)定某一違規(guī)行為的記分檔次為1—3分，則該違規(guī)行為的一般責(zé)任者記1分，重要責(zé)任者記2分，主要責(zé)任者記3分。

“醫(yī)保支付資格管理采用的是類(lèi)似駕照記分的方式，根據(jù)違法違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，區(qū)分性質(zhì)，予以梯度式記分。”省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，對(duì)違法違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員才記分，沒(méi)有責(zé)任的不記分，負(fù)主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。

“但如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會(huì)累計(jì)達(dá)到一定分值，產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性后果。”該負(fù)責(zé)人指出，此舉是為了真正達(dá)到懲戒的目的。特別是對(duì)一些嚴(yán)重的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門(mén)將對(duì)主要責(zé)任人員一次性記滿(mǎn)12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，并且全國(guó)聯(lián)網(wǎng)懲戒，讓欺詐騙保者真正付出代價(jià)。

實(shí)行動(dòng)態(tài)記分管理，也有多種渠道“修復(fù)”

根據(jù)《細(xì)則》，記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。

一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1—6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國(guó)共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。

當(dāng)然，《細(xì)則》也充分考慮了從業(yè)者“知錯(cuò)就改”的態(tài)度和決心。因此，相關(guān)人員有記分修復(fù)需求時(shí)，《細(xì)則》也明確了修復(fù)途徑。

就像駕照管理“學(xué)法減分”一樣，在醫(yī)保部門(mén)建立的支付資格記分修復(fù)管理信息平臺(tái)上，相關(guān)人員可通過(guò)線(xiàn)上學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時(shí)并通過(guò)考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)。

此外，還可通過(guò)發(fā)表醫(yī)保正能量文章、在上一年度醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)“爭(zhēng)優(yōu)”、合規(guī)投訴舉報(bào)、協(xié)助醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保基金使用檢查、核查、宣傳或調(diào)研等活動(dòng)等多種渠道予以修復(fù)。